¿No más quimio?

Grandes especialistas del mundo han abierto la polémica. ¿Hasta qué punto es eficaz la quimioterapia? ¿Compensa el calvario que genera? ¿De verdad es necesaria en todos los casos? ¿Y en qué medida? El debate no ha hecho más que empezar.

La oncología está viviendo una revolución. Una convulsión que podría destronar a la quimioterapia de su posición dominante como el tratamiento predilecto frente al cáncer, mejorar sus tasas de curación y reducir el terror que los pacientes sienten cuando se enfrentan a la terapia química.

El cáncer es la enfermedad más temida por los españoles. Así lo señala una encuesta de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Sondeos europeos similares ratifican ese temor, que nace tanto del riesgo de mortalidad asociado a la enfermedad como de la idea de enfrentarse a la quimioterapia, el tratamiento más empleado para atajar las consecuencias del cáncer y que provoca al paciente una catarata de devastadores efectos secundarios. En el intento de eliminar el tumor desde dentro el cuerpo, la quimioterapia utiliza potentes fármacos citotóxicos (tóxicos para las células).

El problema es que esos agentes no distinguen entre células enfermas y sanas; solo matan células, lo cual se cobra un alto precio en el organismo: debilita el sistema inmunitario y aumenta el riesgo de infecciones y otros problemas de salud. Sus efectos secundarios van desde los más conocidos, como caída del cabello, cansancio extremo, náuseas, vómitos, diarreas o estreñimiento, anemia o úlceras bucales, hasta otros menos visibles que afectan a más largo plazo: daños cardiacos, renales, hepáticos o pulmonares; osteoporosis; pérdida de capacidades cognitivas; disminución de la audición; infertilidad; bajo deseo sexual… Incluso un 25 por ciento sufre más riesgo de desarrollar nuevos tumores a causa de la quimioterapia.
La quimioterapia te hace perder la imagen y la autoestima a corto plazo y supone un riesgo para la salud general a largo plazo», declara tajante la actriz británica Hayley Mills, de 66 años, a la que en 2008 le diagnosticaron un cáncer de mama y que, tras someterse a mastectomía y a solo tres sesiones de quimioterapia, decidió abandonar el tratamiento. «Me aterraba más la quimio que el propio cáncer confiesa la protagonista de Pollyanna. Sentía literalmente que el tratamiento me estaba matando y decidí no continuar. Ahora, cuatro años después, sigo libre de cáncer. Creo que el estilo de vida que decidí adoptar, con una dieta sana, meditación y actividad física regular, me ha ayudado a superar la enfermedad».

¿Hasta qué punto es eficaz la quimioterapia? ¿Cómo mejora la supervivencia en el cáncer? ¿Compensa pese a los problemas de salud y bienestar que genera? La respuesta a estas cuestiones no es sencilla.
Entre los miles de estudios que se han realizado sobre los beneficios de la quimioterapia, solo hemos encontrado uno publicado en 2004 en la revista Clinical Oncology que analiza a fondo su contribución real a la supervivencia de los pacientes con cáncer.

Realizado por expertos del Centro Oncológico del Royal North Shore Hospital de Sídney (Australia) sobre un total de 22 cánceres diferentes, y tomando como base una larga lista de rigurosos ensayos clínicos y estadísticas oficiales, sus conclusiones resultan demoledoras: «La contribución general de la quimioterapia, tanto curativa como adyuvante, a la supervivencia a cinco años en pacientes adultos es del 2,3 por ciento en Australia y del 2,1 por ciento en los Estados Unidos. Dado que la tasa de supervivencia del cáncer a cinco años en Australia es de más del 60 por ciento, queda claro que la quimioterapia citotóxica hace una contribución muy pequeña a la supervivencia». Más claro, imposible.
Hay dos posibles explicaciones a por qué la quimioterapia no es del todo eficaz, apunta el doctor Jesús García-Foncillas, jefe del departamento de oncología de la Fundación Jiménez Díaz de Madrid y uno de los investigadores de la genética del cáncer más reconocidos: una es que no destruye todas las células cancerosas, lo que deja algunas vivas que continúan dividiéndose hasta que la enfermedad reaparece visiblemente en el paciente. La otra explicación es que, en su lucha darwiniana por sobrevivir, algunas células cancerosas son capaces de entrar en una fase de latencia y ocultarse en lugares conocidos como santuarios, una estrategia que les permite escapar de la acción de los agentes citotóxicos. En esos lugares poco habituales, esas células insidiosas esperan su oportunidad para generar nuevas células cancerosas que se dividen y difunden rápidamente. Es lo que conocemos como células madre cancerosas».
El Proyecto Genoma Humano, que culminó en 2003, fue el punto de inflexión hacia un nuevo enfoque en el tratamiento del cáncer, al abrir el camino a los test genéticos y permitir el desarrollo de medicamentos biológicos, capaces de bloquear rutas celulares implicadas en el desarrollo de los tumores. «Ese conocimiento nos está permitiendo diseñar terapias personalizadas aclara García-Foncillas y muchos nuevos medicamentos, con menores efectos secundarios y mucho más tolerables, que ya están evitando el uso de quimioterapia en algunos pacientes. Es decir, hemos ido sustituyendo el bombardeo indiscriminado por las bombas inteligentes, que destruyen objetivos específicos pero respetan el resto del escenario».La utilización del test Oncotype DX, que analiza los genes implicados en la recaída del cáncer, ya ha reducido el empleo de quimioterapia en pacientes de cáncer de mama en más de un 20 por ciento en los últimos ocho años en los Estados Unidos. El fabricante del test (GenomicHealth Inc.) ha lanzado otro similar para determinar si pacientes con cáncer de próstata necesitan someterse a cirugía o radioterapia.
Al tiempo, otros estudios están convenciendo a los médicos de que menos tratamiento, e incluso nada, puede ser mejor en algunos casos. «Un seguimiento riguroso podría evitar los efectos de la quimio y la radioterapia a muchos pacientes sin reducir por ello sus probabilidades de una vida larga y saludable», estima el doctor Clifford Hudis, presidente entrante de la Asociación Americana de Oncología Clínica (ASCO).

El nuevo enfoque de menos es más fue el leitmotiv del congreso anual de la ASCO, celebrado en junio en Chicago, el más importante del mundo en oncología. Entre los miles de nuevos ensayos clínicos presentados, uno señalaba que los hombres diagnosticados con seminoma (un tipo de cáncer de testículos) en estadio temprano evolucionan bien sin tratamiento tras la cirugía para extirpar el tumor. Otro demostraba, por primera vez, que un tratamiento sin quimioterapia citotóxica produce tasas de supervivencia más altas a los dos años de tratamiento que la quimioterapia tradicional en pacientes con leucemia promielocítica aguda.

Paralelamente, un estudio francés revelaba que omitir la quimioterapia en el tratamiento inicial de un tipo de leucemia infantil no reducía las probabilidades de supervivencia en esos niños. «Estos enfoques están abriendo nuevas oportunidades en la oncología», asegura García-Foncillas.
Y lo dice con conocimiento de causa. Hace pocas semanas, Ana una estudiante de 28 años acudía a su consulta con un diagnóstico de cáncer de colon avanzado y con la amarga noticia de que ya no quedaban tratamientos en el arsenal para ella. «Tras una larga reflexión decidimos estudiar el caso desde la genética explica. Por su perfil genético dedujimos que podíamos aprovechar su sistema inmunológico para combatir el tumor mediante un anticuerpo. La tratamos solo con ese anticuerpo, en condiciones muy desfavorables, y fuimos capaces de generar una respuesta de sus defensas frente al tumor. Hoy, el cáncer de Ana está en respuesta después de varias líneas de quimioterapia infructuosa».«Lo que estamos viendo es una combinación de nuevas tecnologías y tratamientos cada vez más específicos y eficaces explica Sandra Swain, presidenta de la ASCO. Hemos probado con fármacos no específicos y hemos comprobado que darles quimioterapia a los pacientes no (necesariamente) los cura».
El primer medicamento biológico en conseguir un alto nivel de respuesta fue imatinib (Gleevec), que actúa inhibiendo una enzima implicada en la proliferación celular. Imatinib saltó a las portadas de todo el mundo en 2001 por conseguir la curación de la gran mayoría de los pacientes con leucemia mieloide crónica y de aquellos con tumor de estroma gastrointestinal (GIST); ambos, de muy mal pronóstico hasta entonces.

Hoy, los enfermos de GIST pueden evitar totalmente la quimioterapia gracias a imatinib. Igualmente, pacientes con ciertos tipos de cáncer de pulmón o melanomas asociados a una mutación genética conocida como BRAF pueden sustituir la quimioterapia por medicamentos. Asimismo, un fármaco dirigido a una mutación en el gen ALK (crizotinib) funciona en aproximadamente el cuatro por ciento de los enfermos de un tipo de cáncer de pulmón especialmente agresivo. El mismo medicamento también es eficaz en un tipo de linfoma infantil poco frecuente, pero muy agresivo. Lamentablemente, el enfoque no carece de puntos débiles.

Al igual que los virus y las bacterias, las células tumorales generan mutaciones que les otorgan resistencia frente a los fármacos biológicos. Eso pasa, por ejemplo, en un porcentaje de pacientes con leucemia mieloide crónica tratados con imatinib. Por suerte, no supone en absoluto el final de la historia, porque una segunda generación de medicamentos (como nilotinib o dasatinib) son capaces de eludir la resistencia y acudir al rescate de esos pacientes.Y es que los cánceres no son entidades inmutables.
«Cada tumor puede estar compuesto por tipos diversos de células cancerosas con cientos de mutaciones distintas que los hacen candidatos a fármacos diferentes aclara Martin Tallman, jefe del servicio de leucemia en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. E incluso esas células mutadas siguen cambiando durante el tratamiento de ese paciente concreto. Aunque esas particularidades hacen el cáncer difícil de tratar, suponen una oportunidad para diseñar nuevos enfoques terapéuticos». «Tradicionalmente, si un tumor desarrollaba resistencia a un agente citotóxico, lo descartábamos y recurríamos a otro fármaco explica García-Foncillas. Ahora podemos hacer biopsias de los tumores y realizar test genéticos y moleculares para ver por qué un tratamiento no funciona del modo esperado. Esa estrategia puede permitirnos comprobar, por ejemplo, cómo solo una pequeña parte de un tumor ha desarrollado resistencia al medicamento. En esa situación podemos eliminarla quirúrgicamente o administrar otro tratamiento personalizado para la parte que ha desarrollado resistencia, mientras dejamos que el medicamento original actúe en la mayor parte del tumor, que sigue respondiendo a él».
Técnicas así de creativas suman años de vida a un número cada vez mayor de pacientes. «En la actualidad hay muchas esperanzas puestas en tratamientos con combinaciones de fármacos, en una estrategia parecida a la que se utiliza con el VIH aclara Douglas Hanahan, director del Instituto Suizo para la Investigación Experimental del Cáncer. Dichas combinaciones parecen funcionar mejor en cánceres hematológicos e inmunitarios, como las leucemias crónicas. Los tumores sólidos, como los de mama, próstata o pulmón, suelen tener mayor variedad genética, lo que hace casi imposible el tratamiento con fármacos dirigidos a rutas celulares concretas. Eso significa que, de momento, la quimioterapia citotóxica va a seguir formando parte del arsenal terapéutico».

Con una salvedad: hasta la propia quimioterapia está siendo reformulada. Por ejemplo, se ha visto que envolver los agentes citotóxicos en burbujas microscópicas de grasa logra que la quimioterapia llegue más directamente al tumor, evitando las células sanas.Dicho esto, a medida que los manuales de oncología evolucionan al son de la ciencia, la quimioterapia puede acabar convirtiéndose en tratamiento de último recurso. «De momento, la idea de tratar el cáncer por su tamaño o el lugar donde se origina el pulmón, la mama, la próstata o el riñón está siendo arrinconada en favor de tratamientos capaces de bloquear los procesos que permiten que los tumores crezcan y se desarrollen, señala García-Foncillas. Sin duda, estamos viviendo un momento apasionante».
Veinte años de lucha
Objetivo: acabar con la quimioterapia
2001: Se prueba imatinib, el primer tratamiento biológico frente al cáncer. Resulta eficaz en pacientes con leucemia mieloide crónica y con tumor de estroma gastrointestinal.
2005: Se lanza Oncotype DX, un test que analiza los genes implicados en el cáncer de mama. Su uso ha reducido en ocho años un 20 por ciento el uso de quimioterapia en estas pacientes.
2010: Comienzan a emplearse los cócteles de fármacos personalizados. Se revelan eficaces en cánceres hematológicos e inmunitarios, como las leucemias.
2011: Se empieza a trabajar en la inmunoterapia, la creación de moléculas que, dentro del cuerpo, harán que este luche por sí mismo frente al cáncer. La Clínica de Navarra es uno de los diez centros de la red mundial en este campo.
2020: Las terapias orales ya estarán implantadas. Los tratamientos estarán personalizados y tendrán menos efectos secundarios que los actuales.
Por una oncología sin tóxicos.
Jesús García-Foncillas, jefe de oncología de la Fundación Jiménez Díaz, pronostica que en pocos años la quimioterapia quedará «arrinconada» para tratar el cáncer. «Ya trabajamos en terapias personalizadas dirigidas a dianas moleculares concretas y con fármacos con menos efectos secundarios que los actuales citotóxicos».Y para el futuro cree que la quimioterapia será sustituida por tratamientos «capaces de bloquear los procesos que permiten que los tumores se desarrollen».